СЕСТРИНСКОЕ ПАТРОНИРОВАНИЕ ПРИ РАЗНЫХ
ВИДАХ ДЕТСКОГО
ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА.
РЫБАКОВА Н.А. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ «МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА». 2’2004
Детский церебральный паралич у ребенка — серьезное испытание, большая драма для всей семьи. С больным ребенком надо работать не покладая рук, отказывая себе во многом, не обвиняя себя, друг друга, весь мир. Первая проблема (назовем ее организационной), с которой сталкиваются в этой ситуации родители — поиск хороших специалистов. Отношение к таким детям со стороны медицинских работников очень неоднозначное. Одни считают, что ребенка вылечить невозможно, другие не знают, что с этим делать. Отчаиваться не надо. Специалисты есть, и медицинских учреждений, где могут помочь ребенку, достаточно. Надо только настойчиво искать способы лечения, понимая, что мозг (а именно он — источник страданий ребенка) — самый неизученный орган, и именно поэтому, как бы ни велики были нарушения, можно и нужно надеяться на чудо.
Вторая проблема — психологическая, проблема поведения родителей. Им постоянно надо быть готовыми действовать, искать специалистов, выслушивать их порой диаметрально противоположные мнения, сравнивать эти мнения, проявлять настойчивость и верить в успех.
И, наконец, третья проблема (назовем ее психосоматической) — это проблема формирования у ребенка нормальных движений, преодоление скованности его тела.
И здесь от реабилитолога требуется работа не только с ребенком, но и с родителями, так как от их настроения, от их веры в выздоровление малыша зависит очень многое. Сестринское патронирование при ДЦП как актуальное направление современного сестринского дела базируется на общих принципах патронирования, соответствующих Международным нормам сестринского дела.
Эти принципы изложены, в частности, в классической работе Вирджинии Хендерсон «Основные принципы сестринского дела», изданной в 1996 г. Международным советом медсестер и переведенной более чем на 20 языков мира. Основу теории Вирджинии Хендерсон составляет понятие о жизненных потребностях человека; общей целью всех сестринских мероприятий является
их удовлетворение. Осознавая жизненные потребности пациента с ДЦП, медсестра помогает решить обозначенные выше проблемы. «... Помощь, оказываемая пациенту медсестрой, должна способствовать обретению им в кратчайшие сроки независимости и самостоятельности» (цит. по статье: Вирджиния Хендерсон и ее теория сестринского дела. — Г.М.Перфильева, М.Киркевод // Мед. помощь. — 1998. — № 1. — С. 13—17.
В основе современной, общепринятой в российском здравоохранении, модели развития и проявлений ДЦП лежат 3 следующих положения:
1. ДЦП носит функциональный характер, т.е. при нем отсутствуют грубые органические дефекты структур и тканей мозга. Роль азличных факторов в возникновении ДЦП подробно обсуждалась нами в предыдущей публикации (Сестринское патронирование детей, страдающих детским церебральным параличом // Медицинская сестра. — 2002. — № 3. — С. 18—19). Здесь я лишь перечислю их: это родовая травма, гипоксия мозга, резус-конфликтная беременность. Не ызывая грубых, необратимых органических поражений мозга, они тем не енее способны вызвать выраженные функциональные нарушения вплоть до проявлений ДЦП.
2. ДЦП проявляется выраженными нарушениями опорно вигательного аппарата, в частности спастическими парезами и гиперкинезами. Как пишет Л.О.Бадалян в монографии «Детская неврология» (М.: ЕДпрессинформ, 2001. — С. 345—346): «Чаще всего встречаются
формы ДЦП, при которых на первый план выступает мышечная гипертония. Обычно страдают и верхние, и нижние конечности, так что по существу эти формы детских церебральных параличей могут быть отнесены к тетрапарезам. По неврологической характеристике эти тетрапарезы трудно квалифицировать как центральные, спастические параличи, поскольку поражается не только пирамидный путь, но и экстрапирамидная система, отмечается дискоординация деятельности стволовых подкорковых и корковых двигательных центров. В зависимости от преобладающего поражения верхних, нижних, правых или левых конечностей различают отдельные клинические варианты, названия которых не всегда соответствуют классической еврологической терминологии (например, диплегия, двойная rемиплегия), но закрепились исторически». К частым вариантам клинической картины ДЦП, по Л.О.Бадаляну, относятся гиперкинетический синдром, расстройства координации; реже встречается гипотоническая форма — так называемый атонически-астатический синдром. Симптоматика бывает настолько многообразной, что трудно диагностировать какую-либо конкретную форму.
Уместно привести краткую классификацию разных
проявлений наиболее частых форм ДЦП, поскольку на реабилитацию некоторых из них и направлены практические мероприятия, обсуждаемые далее.Спастическая диплегия (синдром Литтла) — наиболее часто вcтречающаяся форма церебрального
паралича, для которой характерно нарушение движений в верхних и нижних конечностей, причем больше поражены ноги. Спастическая гемиплегия характеризуется двигательными нарушениями преимущественно на одной стороне. Нога при спастической гемиплегии поражена мень-ше, чем рука. Мышечный тонус в руке выше, у старших детей рука иногда находится в положении «руки акушера». Двойная гемиплегия характеризуется нарушением движений всех конечностей, причем руки поражены больше, чем ноги. Атонически-астатический синдром — «вялая» форма ДЦП; в клинической картине на первый план выступа-
ет выраженная мышечная гипотония. Гиперкинетическая форма характеризуется преимущественным поражением структур стриопалидарной системы. Мышечный тонус изменчив, часто колеблется между гипотонией и нормотонией; наблюдаются пере-
межающиеся спазмы, приступы повышения мышечного тонуса, обусловленные изменяющейся активностью тонических рефлексов на фоне гипотонии. Для мозжечковой формы типичны нарушения коор-
динации в сочетании со спастическими параличами, атонически-астатическим синдромом.
3. К дополнительным нарушениям, часто встречающимся при ДЦП и требующим специальных мероприятий сестринского патронирования, относят нарушения сенсорных связей с окружающим миром: снижение
остроты зрения, остроты слуха, частичную потерю вкусовой, тактильной чувствительности, частичные выпадения речевой функции. В практике реабилитации чаще всего приходится
иметь дело с двойной гемиплегией или тетрапарезом и спастической гемиплегией. Эти формы ДЦП плохо поддаются лечению, так как характеризуются столь высоким напряжением мышц конечностей, что, как правило, ребенка невозможно положить на живот, посадить или
даже распрямить его руку. При реабилитации детей с этими формами ДЦП приходится вырабатывать определенную программу сестринского патронирования, в которую входит как собственно реабилитация детей, так и психологическая работа с родителями. Личный опыт свидетельствует о том, что родители не всегда понимают всю важность и ответственность той помощи, которую они могут и должны оказать специалисту-реабилитологу, а значит, и своему ребенку. Самая главная задача реабилитации при указан-
ных формах ДЦП — снижение высокого мышечного тонуса. Многие пытаются решить эту задачу, «ломая» руки и ноги ребенка. Наш способ нормализации мышечного тонуса принципиально отличается от описанных в литературе. Во-первых, известно, что тонический лабиринтный рефлекс у детей с ДЦП, проявляющийся высоким
мышечным тонусом, тормозит развитие физиологических статических и локомоторных навыков. Поэтому мы начинаем последовательную работу по устранению высокого мышечного тонуса как можно раньше — в первые 5 лет жизни пациента. Во-вторых, результатами биофизического моделирования мышечной активности установлена следующая зависимость: чем с меньшей силой воздействуют на
мышцу, тем большей амплитудой растяжения она способна отвечать на воздействие, это крайне важно знать при лечении спазмированной мышцы. Наш опыт показывает, что спазмированная мышца в результате повторяющихся слабых манипуляционных воздействий становится более податливой к последующим аналогичным воздей-
ствиям. Обычно мы применяем следующие реабилитационные мероприятия:
1. Вначале проводим поверхностный массаж для релаксации тканей (легкое поглаживание головы, спины и пораженных конечностей ребенка).
2. Для каждой мышцы с выраженным высоким тонусом
диагностируем наличие отклика на силовое воздействие,
который выражается в возникновении резкого механического сопротивления при определенной величине воздействия и тактильно ощущается реабилитологом. Принимаем установленную величину силового воздействия за верхний предел воздействия.
3. Далее, в процессе проведения собственно манипуляций, осуществляем многократные, случайные по направлению силовые воздействия, по величине не превосходящие ранее установленного верхнего предела. Важно, чтобы чередование этих воздействий не было закономерным, они должны быть хаотичными, т.е. разнонаправленными. Силовые воздействия заключаются в растягивании и/или скручивании мышц, сгибании и/или разгибании,
отведении и/или приведении верхних или нижних конечностей, их ротации. Растягивания осуществляем со скоростью 0,4—0,6 мм/с, а ротацию, сгибание-разгибание, отведение-приведение — со скоростью 0,5—1,0 град./с. Манипуляции проводим с мышцами верхнего плечевого пояса, шеи, верхних и нижних конечностей.
4. Длительность сеансов — 90—120 мин, поочередно на каждую пораженную мышцу воздействуем в течение 3—5 мин. Процедуры сопровождаются релаксирующим музыкальным сопровождением.
Практика свидетельствует о том, что, используя описанные процедуры, можно добиться снижения мышечного тонуса и выраженности сформировавшихся патологических установок, так называемых ложных мозговых паттернов, которые свойственны больным ДЦП в возрасте до 5 лет. В первые 5 лет жизни патологические процессы в головном мозге обратимы, что делает перспективной реабилитацию детей именно этой возрастной группы.
По нашим наблюдениям, проведение манипуляций в описанном режиме способствует разрушению сформированных в головном мозге ребенка установок на патологические позы, формированию новых, правильных, установок и здоровых мозговых паттернов.
В качестве примера приведем конкретную историю болезни.
Больной О., 4 лет. Диагноз: ДЦП, двойная гемиплегия, двигательные нарушения во всех конечностях, причем руки и ноги поражены в равной степени. Ребенок из-за высокого тонуса всех групп сгибателей не удерживает позу лежа на животе с вытянутыми ногами, не держит голову в положении лежа на животе. Активные движения отсутствуют во всех группах мышц рук и ног. Из-за высокого тонуса аддукторов ноги постоянно сохраняют «пе-
рекрест», руки постоянно прижаты к груди, кисти рук
резко согнуты. Проведено лечение описанным способом — 2 курса манипуляций, каждый по 10 сеансов. Длительность каждого сеанса — 90—120 мин. Воздействие осуществляли по 3—5 мин поочередно на каждую пораженную мышцу. Результаты лечения: спастика аддукторов частично устранена, ограничение в пассивном движении
рук снято, приведение рук к груди устранено полностью. Руки свободно располагаются вдоль туловища, пассивно поднимаются вверх без отказа и в стороны; частично восстановлены движения пальцев рук. Ребенок удерживает позу лежа на животе в течение
15—20 мин, голову лежа на животе удерживает в течение 10—5 мин, пассивно выводит руки вперед. Положительный результат сохраняется в течение 12 мес наблюдения.
Способ восстановления нормального мышечного
тонуса у детей в возрасте до 5 лет со спастической формой ДЦП прошел экспертизу Государственного агентства по патентам, признан новым методом лечения и поддержан патентом Российской Федерации № 2214209 от 29.07.2002.
Таким образом, сестринское патронирование и манипулирование при ДЦП представляет собой практическую реализацию социально значимых задач сестринского дела. Разработка программы
сестринского патронирования при ДЦП и организация ее практического применения должны и могут осуществляться в рамках общей концепции сестринской и медицинской помощи. Способ восстановления нормального мышечного тонуса у детей в возрасте до 5 лет со спастической формой ДЦП, разработанный и примененный автором, успешно используется на практике.
48
К О Н К У Р С
Подписано
SITE NAVIGATION  | Российская Навигация Вебсайта  |
